Taller de base de datos del estudio Niños del Milenio

Formulario de solicitud

I. DATOS PERSONALES:

Nombre y apellido completos.

(Apellido paterno)

(Apellido materno)

(Nombres)

Fecha de nacimiento

(Día / mes / año)

/ /

Lugar de nacimiento

(Provincia)

__________________________

(Región)

_______________________

(País)

_______________

País de residencia

__________________________

Nacionalidad

_______________________

Dirección

(Calle y número)

(Distrito)

(Código Postal)

(Provincia)

(Región)

(País)

Lugar de nacimiento

(Fijo)

__________________________

(Celular)

_______________________

Correo electrónico

II. FORMACIÓN ACADÉMICA Y PROFESIONAL:

ESTUDIOS SUPERIORES

Incluya todas las escuelas de educación superior a las que haya asistido después de terminar la secundaria. Si no ha terminado su programa académico, ponga la fecha en que espera recibir el título (Maestría o Doctorado). Todas las fechas deben incluir el mes y el año.

De (mes/año)	A (mes/año)	Universidad / Institución	Localidad	Título	Fecha (mes/año)	Campo/especialidad	Promedio de notas
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EXPERIENCIA DE TRABAJO

Comenzando con su empleo actual, resuma su experiencia de trabajo indicando el nombre de sus empleadores, los cargos que ha tenido, una breve descripción de sus responsabilidades y las fechas en las que trabajó.

Nombre y lugar de la institución	Cargo/responsabilidades	De (mes/año)	A (mes/año)
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III. SOLO SI USTED VIVE FUERA DE LIMA METROPOLITANA:

¿Desea solicitar la beca? (Marque con una “X”)
No Sí
Región de la que vendrá

IV. PERTINENCIA DEL TEMA:

Favor explicar en 200 palabras el tipo de investigación le gustaría realizar con la base de datos de Niños del Milenio